医保局举办医疗保险业务培训

㈠ 咨询医疗保险

中国社会保险学会医疗保险分会于2005年8月10日至11日在乌鲁木齐市召开了全国医疗保险学（协）会工作会。来自全国十省（市）医疗保险学（协）会的会长、秘书长以及拟成立医疗保险学（协）会的八省（市）代表共30余人出席会议。新疆自治区政协副主席、自治区人民政府党组成员兼劳动保障厅党组书记黄昌元同志到会并致词；韩凤会长作了“充分发挥非政府组织的优势，为推动我国医疗保险制度改革持续发展而奋斗”的主题发言；河南省劳动保障厅韩志奎副厅长和福建省医疗保险管理中心郑庆华副主任分别对两省医疗保险协会的概况、开展的工作以及计划做了详细介绍；与会代表就本省医疗保险学（协）会工作的开展及遇到的困难和问题进行了交流。

韩凤会长指出，医疗保险制度改革的深入开展要求有一个组织能团结各方人士，集合各种力量，为制度的完善、稳健运行和可持续发展做出贡献，所以在改革的今天，各地医疗保险学（协）会相继成立。虽然时间短，医保分会成立也只有两年多的时间，我国医疗保险非政府组织的建设仍处在初级阶段，可是发展迅速，全国已有近一半的省份正在筹备或已经建立了自己的组织。要想可持续发展，在改革中发挥作用，有所作为，必须要做到：找准定位、明确任务、树立信心、加强团结、注重交流。之后从非政府组织在社会生活中的地位和作用、当前医疗保险学（协）会的任务、学（协）会开展工作的有利条件、医疗保险分会两年来的主要工作和体会以及对今后工作的考虑五个方面做了详细讲述。

首先，非政府组织在社会生活中发挥着以下几方面的作用：1、非政府组织是承担社会事务和服务的主体；2、非政府组织是党和政府广泛联系人民群众的桥梁和纽带；3、积极从事社会公益事业，促进精神文明建设；4、汇聚优秀专业人才，在众多领域建功立业；5、广泛开展国际交流与合作，推动全球一体化进程。具体到我们医疗保险学（协）会，定位就是医疗保险领域的非政府组织。要名符其实地成为医保领域里联系上下关系、传达社情民意的联络站；汇集医保精英、展示学术风采的大舞台；创新医保理论、加强业务培训的好学校；倡导医保法制、弘扬先进文化的宣传员；开展国际合作、增进国际交流的桥头堡；扶助政府工作、提供政策建议的智囊团；发展医保事业、推动医保改革的生力军。为推动我国医疗保险制度改革，促进医疗保险事业发展，全面实现建设小康社会的宏伟目标做出贡献。

第二、当前医疗保险学（协）会的任务主要有：1、组织调研、收集素材、发现和反映问题；2、寻求社会支持，开展理论研究；3、宣传医保政策，反映医保现状；4、加强业务培训，提高队伍素质；5、提供信息支持，实现资源共享；6、开展学术交流；总之，要通过我们的努力，做到急老百姓所急，想老百姓所想，为能真正解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，开展多方面的调研、科研和学术交流，实现医疗保险学（协）会服务国家，服务社会，服务人民的责任。

第三、学（协）会开展工作的有利条件表现在：1、党和政府对医疗保险事业的高度重视是对我们工作的有力支持；2、有一支医疗保险业务骨干和专家组成的会员队伍；3、工作实践中积累的经验和素材，为研究打下基础；4、非政府组织的社会认可度逐步提高。有了党和政府的重视和引导，有了行政部门的关心和帮助，有了各级领导的信任和指导，有了社会各界的理解和支持，坚定了我们把学（协）会工作做好的信心，激励我们为我国的医疗保险事业做出更大的贡献。

第四、医保分会开展了五项科研项目，举办八次学术交流，同时也参与协办了多次学术论坛，组织7个团组共57人境外考察，针对医疗保险行政、经办机构、定点医院、制药企业等会员举办10期培训班，培训人员1545人，发行《中国医疗保险》杂志14期，总发行量超30万册，连续两年开展论文征集活动，共征集论文864篇，评选出优秀论文161篇，发行2004、2005年“优秀论文集”共9000册，召开一次会员代表大会，两次年会，六次常务理事会，一次会长办公会，一次全国医疗保险学（协）会工作会，接待美国先进医疗技术协会、巴黎政治科学大学国际研究中心、澳大利亚昆士兰科技大学卫生与健康系、台湾健保局等国外学术组织来访4次，以及美敦力、美国百特等公司总部高级官员访问4次。有以下几点体会：1、完善制度，优化流程，提高工作效率；2、严格要求员工，提升队伍素质；3、自觉遵纪守法，主动接受监督；4、团结广大会员，实现互相帮助；5、各项活动密切联系实际。

第五、对今后工作的考虑：1、医疗保险分会将给各地医疗保险学（协）会以悉心的业务指导；2、全国的医疗保险学（协）会要有机结合，形成整体；3、共同举办大型活动；4、对各地学会的成立提出要求。

与会代表积极参与讨论，并结合自身工作的开展、存在的问题和解决办法互相交流了经验，主要有以下几点：

1、扩充专职和专业人员。陕西省人大常委、教科文卫委员会委员宁长珊同志指出，学会缺少具体组织策划人，必须要召集策划能力强有感召力的人员来承担任务，解决难题。河北省劳动保障厅田芬副厅长也表示，要扩充工作队伍，吸收既懂专业又懂政策、能认真工作的人员。

2、增加资金支持。云南省劳动保障厅郝坚峰副厅长指出协会没有经济基础就很难开展工作，计划从网站入手，在保持公益性基础上开展经营行为，对查询个人医保信息之外的服务项目进行收费，如对定点医院、药店进行宣传等。河南省郑州市劳动保障局李同山副局长认为解决经费问题还可以通过自己开发一些需求很高的软件来获得部分收入。

3、深入、广泛研究工作。各地学会研究工作做得较少，范围窄，不够深入。福建省医疗保险管理中心王建民主任计划下一步对医疗保险药品使用进行分析，如用量、厂家、医保支付费用、药品的使用情况等数据，为医保药品目录的调整提供依据。

会议最终达到了预期效果：

1、本次会议召开及时有效，真正达到统一思想、理清思路、明确任务的目的。

2、调动了广大医疗保险工作者的热情和积极性，提高了其对NGO的认识，增强了对自身工作的信心。

3、湖南、江苏、广东、新疆、内蒙五省（自治区）表示年内完成医保学（协）会的成立工作。

4、“中国医疗保险信息网”网站调查问卷填写完毕后发传真至分会。

代表们通过认真讨论，形成共识并提出如下建议：

1、“医疗保险分会”应改名为“中国医疗保险研究会”，这样业务范围会更广泛，研究面更宽，也可以设立分支机构，理顺与地方学会之间的指导关系，带领全国各界人士推动医疗保险改革。

2、明确地方学会和分会之间的关系，地方协会会员视同分会会员。

3、组织要有章程，利用政府的支持和影响，将政府的人团结到非政府组织周围，站在社会角度看问题。

4、明确、细化担任学会常务理事、理事的条件，建立具体的会员管理制度，保证会员的质量和数量，明确会员缴费、参加活动的权利和义务。

5、学会的常务理事会、年会都应与论坛结合起来。

6、学会要健康发展要有经费、人力的支撑，要拓展筹资渠道。

7、在科研项目的选择上要注重实践研究，解决实际问题，不局限于理论研究，也不要停留在经验主义里。

8、基本同意分会2005年下半年的培训计划。对于分会与中国人民大学公共管理学院共同举办医疗保险专业硕士课程研修班持反对态度，原因在于现在社会上类似此类研修班很多，有真正的价值和意义的少，需要的是正规并颁发正式学历和学位证书的研修。可与中央党校等部门合作，增设医疗保险专业。

会议圆满结束。

㈡ 医保科的工作内容是什么

1、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好知道解答工作。

2、负责各项政策细则的整理、督导及实施

3、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费和乱收费。

4、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份检查，监督自费控制、告知及执行情况。

5、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况

医保科是不用和病人打交道的。

(2)医保局举办医疗保险业务培训扩展阅读:

医保科工作人员内容

1、在科长的领导下，实施科内各项具体事务。 

2、拟订相关业务计划，经科长批准后负责实施。 

3、负责各项政策细则的整理、督导及实施。 

4、认真执行和积极宣传城镇职工、城镇居民、工伤保险及新型农村合作医疗的各项政策、规章制度，耐心细致做好指导解答工作。 

5、审核参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民住院是否符合规定并办理相关手续；负责住院处方及特殊检查、治疗、医材及特、适、贵重药品的审批、审核工作。 

6、负责住院参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的身份核查，监督自费控制、告知及执行情况。 

7、严格执行物价部门统一的收费标准，不分解收费及乱收费。 

8、负责审核、办理参保职工、参保居民、工伤职工及参合农民的出院结算手续。  9、将住院病人信息及时上传给市区医保中心及各县合疗办。 

10、负责向医疗保险经办机构及工伤保险经办机构定期报送城镇职工、城镇居民基本医疗保险及工伤保险执行情况。 

11、负责向各县合疗经办机构定期报送新型农村合作医疗执行情况。 

12、负责科内各类文件、档案的登记、整理、归档、保管。 

13、汇总各类资料进行统计分析，上报相关部门。

参考链接:医保科—网络

㈢ 医保组织机构有哪些望赐教

中国医疗保险研究会组织机构

秘书处
秘书长熊先军 副秘书长李静湖 副秘书长孟伟

综合发展部
管理秘书处内部事务及日常运行；管理并组织会员开展活动；组织各项综合性会议；综合管理专业委员会；协助各地医疗保险研究（学、协）会开展活动。
科研工作部
医疗、工伤、生育保险基础理论和制度、政策、管理办法等研究；管理专业委员会开展学术活动；组织“和谐社会与医疗保险论坛”及各类学术研讨会。
技术标准部
研发和推广医疗、工伤、生育保险医疗服务管理技术标准和规范；建立并维护医疗服务管理数据库及专家库;分析医疗保险相关数据，为政府部门和社会各界提供信息服务。
学术推广部
开展医疗保险教育培训；推广研究会科研成果，进行应用评价
对外联络部
与港、澳、台及国际相关组织开展学术交流及项目合作;管理研究会二级机构的外事工作。
宣传信息部
《中国医疗保险》杂志和“中国医疗保险网”的业务指导和管理；组织医疗保险优秀论文评选；编印《医疗保险研究动态资讯》以及医疗保险相关出版物和宣传材料。

㈣ 如何开展好医保工作

1

全面优化现行医保制度体系

新形势下，医保面临提质增效的压力。既要用有限的医保资源满足人们日益增长的医疗保障需求，还要确保医保基金安全可持续。在这样的背景下，医疗保障体系也需要像我国的经济结构一样，从规模扩展转向高质量发展。做好这个前提，医保基金监管工作才能有好的制度环境，事半功倍，高效运转。所以，有专家建议尽快全面优化现行制度安排，改变政策僵化局面，优化资源配置，提高保障绩效，建成高质量的医保制度体系。比如在制度政策层面，改革个人账户制度，避免个人账户资源浪费；推进支付方式改革，完善“结余留用、超支分担”的激励约束机制，让医疗机构从“多收多赚”转变为“多省多赚”，形成主动控费的内生动力；平衡门诊与住院待遇差异，解决门诊转住院问题等。

2

补上医保监管立法的短板

医保监管法律是当前推动医保监管的重要抓手,应系统梳理医疗保障基金监管相关法律法规，尽快出台国家层面的医保基金监管办法（或条例），将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规,为医保监管提供上位法的支持，也为依法监管提供可操作的具体依据。

要注意二个问题：一是医疗保障监督法律条文应该更加科学、可操作，尽量避免出现社会保险法这种有法难依的窘况，也同时避免出现言语表述过于模糊的问题。二是要与现有的法律体系相融合，加强与司法部门、公安部门的协商和对话。地方经验：2011年，上海市就以政府规章形式出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，建立了以监管办法为核心，包括就医规定、医保目录等在内的一系列管理规范，为规范医保监管奠定了法律基础，一定程度上弥补了国家层面医保监管立法的短板。

3

重建医保执法监管体系

目前正值机构改革窗口期，有利于重构医保基金监管行政执法体系。各地医保部门可充分利用这次机构改革契机，建立专门的医保监管执法队伍,并根据“医保监管办法”落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。同时，建立健全执法责任评议考核机制，加强执法监管。

此外，还应进一步明确医疗保障领域行政复议监督范围和行政诉讼范围，畅通群众医疗保障权益的诉权渠道；及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况，特别是与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，为充分发挥社会监督作用创造条件。

4

完善协议管理

协议管理是基金监管的第一道防线，也是当前最重要的抓手。需细化协议内容，针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议，明确违约行为及处理办法。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。当前，无论协议签订还是协议执行，都有失之于宽，失之于松之虞，应进一步完善协议内容，规范医药服务行为，让协议管理贯穿业务全流程。

5

完善智能监管平台

智能监控信息系统在全国90%的统筹地区都已经上线，但大部分地区的监控较为简单粗放,碎片化严重，远没有发挥出医保大数据的应用价值。应从更高层次统筹推进智能监管平台建设：

一是完善医保大数据应用在具体操作层面的的政策指导。二是推进数据标准化，提升数据质量。三是探索建立医保数据安全应用管理机制。四是加强部门间的数据共享，实现数据来源的多渠道化。有的地方智能监控体系较为成熟，如成都市的实时监控，包括入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等，都有详细的数据呈现，而且逐渐开展靶向监管和购销存管理，并将监管延伸到医疗机构的科室和医务人员。上海市则充分依托医保大数据，开发了医保大数据监管系统，包含门诊、住院、药品、耗材、医师等八大板块，初步实现了监管对象全覆盖，监管渠道全过程，监管手段智能化。

6

构建综合监管机制

建立多部门联合执法工作机制，形成最广泛的统一战线。比如，自上而下建立打击欺诈骗保联席会议工作机制，卫生健康、市场监管、发改、财政、商务、审计、公安、纪检监察等相关部门都参与进来。加强行刑衔接，涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门，加强震慑。

7

积极引入第三方服务

由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，如果产生一些争议的时候，利用第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以，应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量，参与基金监管工作，建立第三方专家评审机制。

8

推进医保诚信体系建设

诚信监管是深化“放管服”改革、创新监管方式的重要内容。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并探索向社会公开的方式方法。建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。

9

充分发挥社会监督作用

通过建立及完善举报奖励制度，畅通监督渠道，方便全社会共同参与医保基金监管工作。同时，开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，主动与欺诈骗保行为作斗争。积极曝光典型欺诈骗保案件，形成震慑，营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。

10

完善重点药品监控制度

可结合各地经验，调整完善重点监控药品目录，并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，但要具体情况具体分析，不能一刀切。数据统计发现，我国药品使用的集中度非常高的，比如中成药，前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控，对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验，对一些重点品种进行单独的预算管理。

11

积极配合做好异地就医监管工作

随着异地就医工作的不断推进，一方面要积极配合兄弟省市医保经办部门，协同调查异地就医零星报销异常情形，调阅就医医院病史情况，去伪存真，共同防范打击欺诈骗保行为；另一方面，推进异地就医工作重心要由“联起来”向“管得好”转变，落实就医地监管责任，将异地就医人员纳入统一监管范围，着重配合参保地加强备案管理，不断满足本市及异地参保人员住院需求，规范医疗行为，保证异地就医结算制度的贯彻执行。

12

聚焦重点、分类打击、对应施策

对于不同的监管对象，有针对性的监察，聚焦重点、分类打击、对应施策：

二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。

定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。

参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

13

探索建立国家医保医师制度

要想控制医疗费用的过快增长，就要管好医生手中这支“笔”。各地目前实践的医保定点医院执业医师管理，规范性较差，考评内容不统一。国家层面应在总结各地探索经验的基础上，把对医保定点医院执业医师的处方考评工作制度化，制定实施医保医师制度的指导意见，并上升为统一的社会基本医疗保险基础性管理制度，在全国推广落实。

14

探索建立医保从业人员派驻制

有专家建议，医院内部医保从业人员应划归医保部门统一管理，切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系，避免医保人员监管医生投鼠忌器。同时，相关部门要加强岗位设置、门槛准入、职称评定等政策倾斜，将医院内部医保从业人员打造成专业化队伍，而不是安排医护人员养老的照顾性岗位，要让医院内部医保办成为医保监管的桥头堡，把医保监管直接渗透到医院科室的日常运行之中。

15

完善医疗机构内部管理制度

疏甚于堵，防骗如治水，加强疏导有利于激发各行为主体内在遵纪守法意识，从源头上避免欺诈骗保行为的发生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理体系，提高医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，约束医疗服务行为，提高诊疗效率，避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用，等等。总之，要引导医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，主动规范医药服务行为。

16

推进医疗服务供给侧改革

最后，还有一个非常基础且重要的因素不能忽略—— 医疗服务市场环境的改善。 专家建议，国家应大力推进医疗服务供给侧改革，放开社会办医、社会药店的诸多限制，让各种产权性质医药服务机构成长起来，打破公立医院一家独大的垄断局面，在公平竞争的市场环境下，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局，才能从根本上改善医改的政策和市场环境，打通梗阻，让医保基金监管等工作事半功倍，甚至水到渠成。

㈤ 药店医保政策培训内容

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药店整改报告
沈丘县医保中心领导：
您好！
我药店收到沈丘县人社局医保中心通知和会议精神，高度重视，认真学习会议内容，深刻领会会议精神，我店根据沈丘县医保中心下发的通知的内容，我药店结合通知，对照本药店的实际情况，进行了认真对照检查，对于发现的问题我们将要求药店加强医保相关政策学习；严格按照签订的服务协议为参保人员提供医疗服务，并上报整改报告。我药店将严格遵守《沈丘县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》的各项规定，现将整改措施报告如下：
一、药品的分类管理方面：严格遵照国家处方药和非处方药分类管理的有关条例，处方药和非处方药分柜销售，已明确规定医生处方销售的药品，一律凭处方销售，同时设立非处方药品专柜，贴有明显的区域标识。保健品设专柜销售，不与药品混合经营，保健品专柜须将设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志。
二、刷卡方面：药店今后将严格遵守《沈丘县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》各项规定，要求药店按照《基本医保药品目录》刷卡，购非药品类商品以后都不给予刷医保卡，日用品一律下架。
三、人员培训方面：今后将加强店长、驻店药师、收银员、营业员等人员的药品知识培训，严格执行认证各项要求，同时对药店所有人员加强医保相关政策学习培训。
总之，通过这次检查，我们对工作的问题以检查为契机，认真整改努力工作，将严格按照市、县、局指示精神领会文件的宗旨，让顾客满意，让每个人吃上安全有效放心的药，药店全体员工感谢市、县、局的领导对这项工作的认真。我们保证在以后的经营管理中认真落实《沈丘县基本医疗保险定点药店医疗服务协议》和《药品管理法》各项规定，做好各项工作。
以上是我店的整改情况，请市、县、局领导进一步监督指导！

沈丘县XX药店
2012年5月15日