醫保局舉辦醫療保險業務培訓

㈠ 咨詢醫療保險

中國社會保險學會醫療保險分會於2005年8月10日至11日在烏魯木齊市召開了全國醫療保險學（協）會工作會。來自全國十省（市）醫療保險學（協）會的會長、秘書長以及擬成立醫療保險學（協）會的八省（市）代表共30餘人出席會議。新疆自治區政協副主席、自治區人民政府黨組成員兼勞動保障廳黨組書記黃昌元同志到會並致詞；韓鳳會長作了「充分發揮非政府組織的優勢，為推動我國醫療保險制度改革持續發展而奮斗」的主題發言；河南省勞動保障廳韓志奎副廳長和福建省醫療保險管理中心鄭慶華副主任分別對兩省醫療保險協會的概況、開展的工作以及計劃做了詳細介紹；與會代表就本省醫療保險學（協）會工作的開展及遇到的困難和問題進行了交流。

韓鳳會長指出，醫療保險制度改革的深入開展要求有一個組織能團結各方人士，集合各種力量，為制度的完善、穩健運行和可持續發展做出貢獻，所以在改革的今天，各地醫療保險學（協）會相繼成立。雖然時間短，醫保分會成立也只有兩年多的時間，我國醫療保險非政府組織的建設仍處在初級階段，可是發展迅速，全國已有近一半的省份正在籌備或已經建立了自己的組織。要想可持續發展，在改革中發揮作用，有所作為，必須要做到：找準定位、明確任務、樹立信心、加強團結、注重交流。之後從非政府組織在社會生活中的地位和作用、當前醫療保險學（協）會的任務、學（協）會開展工作的有利條件、醫療保險分會兩年來的主要工作和體會以及對今後工作的考慮五個方面做了詳細講述。

首先，非政府組織在社會生活中發揮著以下幾方面的作用：1、非政府組織是承擔社會事務和服務的主體；2、非政府組織是黨和政府廣泛聯系人民群眾的橋梁和紐帶；3、積極從事社會公益事業，促進精神文明建設；4、匯聚優秀專業人才，在眾多領域建功立業；5、廣泛開展國際交流與合作，推動全球一體化進程。具體到我們醫療保險學（協）會，定位就是醫療保險領域的非政府組織。要名符其實地成為醫保領域里聯繫上下關系、傳達社情民意的聯絡站；匯集醫保精英、展示學術風採的大舞台；創新醫保理論、加強業務培訓的好學校；倡導醫保法制、弘揚先進文化的宣傳員；開展國際合作、增進國際交流的橋頭堡；扶助政府工作、提供政策建議的智囊團；發展醫保事業、推動醫保改革的生力軍。為推動我國醫療保險制度改革，促進醫療保險事業發展，全面實現建設小康社會的宏偉目標做出貢獻。

第二、當前醫療保險學（協）會的任務主要有：1、組織調研、收集素材、發現和反映問題；2、尋求社會支持，開展理論研究；3、宣傳醫保政策，反映醫保現狀；4、加強業務培訓，提高隊伍素質；5、提供信息支持，實現資源共享；6、開展學術交流；總之，要通過我們的努力，做到急老百姓所急，想老百姓所想，為能真正解決老百姓「看病難，看病貴」的問題，開展多方面的調研、科研和學術交流，實現醫療保險學（協）會服務國家，服務社會，服務人民的責任。

第三、學（協）會開展工作的有利條件表現在：1、黨和政府對醫療保險事業的高度重視是對我們工作的有力支持；2、有一支醫療保險業務骨乾和專家組成的會員隊伍；3、工作實踐中積累的經驗和素材，為研究打下基礎；4、非政府組織的社會認可度逐步提高。有了黨和政府的重視和引導，有了行政部門的關心和幫助，有了各級領導的信任和指導，有了社會各界的理解和支持，堅定了我們把學（協）會工作做好的信心，激勵我們為我國的醫療保險事業做出更大的貢獻。

第四、醫保分會開展了五項科研項目，舉辦八次學術交流，同時也參與協辦了多次學術論壇，組織7個團組共57人境外考察，針對醫療保險行政、經辦機構、定點醫院、制葯企業等會員舉辦10期培訓班，培訓人員1545人，發行《中國醫療保險》雜志14期，總發行量超30萬冊，連續兩年開展論文徵集活動，共徵集論文864篇，評選出優秀論文161篇，發行2004、2005年「優秀論文集」共9000冊，召開一次會員代表大會，兩次年會，六次常務理事會，一次會長辦公會，一次全國醫療保險學（協）會工作會，接待美國先進醫療技術協會、巴黎政治科學大學國際研究中心、澳大利亞昆士蘭科技大學衛生與健康系、台灣健保局等國外學術組織來訪4次，以及美敦力、美國百特等公司總部高級官員訪問4次。有以下幾點體會：1、完善制度，優化流程，提高工作效率；2、嚴格要求員工，提升隊伍素質；3、自覺遵紀守法，主動接受監督；4、團結廣大會員，實現互相幫助；5、各項活動密切聯系實際。

第五、對今後工作的考慮：1、醫療保險分會將給各地醫療保險學（協）會以悉心的業務指導；2、全國的醫療保險學（協）會要有機結合，形成整體；3、共同舉辦大型活動；4、對各地學會的成立提出要求。

與會代表積極參與討論，並結合自身工作的開展、存在的問題和解決辦法互相交流了經驗，主要有以下幾點：

1、擴充專職和專業人員。陝西省人大常委、教科文衛委員會委員寧長珊同志指出，學會缺少具體組織策劃人，必須要召集策劃能力強有感召力的人員來承擔任務，解決難題。河北省勞動保障廳田芬副廳長也表示，要擴充工作隊伍，吸收既懂專業又懂政策、能認真工作的人員。

2、增加資金支持。雲南省勞動保障廳郝堅峰副廳長指出協會沒有經濟基礎就很難開展工作，計劃從網站入手，在保持公益性基礎上開展經營行為，對查詢個人醫保信息之外的服務項目進行收費，如對定點醫院、葯店進行宣傳等。河南省鄭州市勞動保障局李同山副局長認為解決經費問題還可以通過自己開發一些需求很高的軟體來獲得部分收入。

3、深入、廣泛研究工作。各地學會研究工作做得較少，范圍窄，不夠深入。福建省醫療保險管理中心王建民主任計劃下一步對醫療保險葯品使用進行分析，如用量、廠家、醫保支付費用、葯品的使用情況等數據，為醫保葯品目錄的調整提供依據。

會議最終達到了預期效果：

1、本次會議召開及時有效，真正達到統一思想、理清思路、明確任務的目的。

2、調動了廣大醫療保險工作者的熱情和積極性，提高了其對NGO的認識，增強了對自身工作的信心。

3、湖南、江蘇、廣東、新疆、內蒙五省（自治區）表示年內完成醫保學（協）會的成立工作。

4、「中國醫療保險信息網」網站調查問卷填寫完畢後發傳真至分會。

代表們通過認真討論，形成共識並提出如下建議：

1、「醫療保險分會」應改名為「中國醫療保險研究會」，這樣業務范圍會更廣泛，研究面更寬，也可以設立分支機構，理順與地方學會之間的指導關系，帶領全國各界人士推動醫療保險改革。

2、明確地方學會和分會之間的關系，地方協會會員視同分會會員。

3、組織要有章程，利用政府的支持和影響，將政府的人團結到非政府組織周圍，站在社會角度看問題。

4、明確、細化擔任學會常務理事、理事的條件，建立具體的會員管理制度，保證會員的質量和數量，明確會員繳費、參加活動的權利和義務。

5、學會的常務理事會、年會都應與論壇結合起來。

6、學會要健康發展要有經費、人力的支撐，要拓展籌資渠道。

7、在科研項目的選擇上要注重實踐研究，解決實際問題，不局限於理論研究，也不要停留在經驗主義里。

8、基本同意分會2005年下半年的培訓計劃。對於分會與中國人民大學公共管理學院共同舉辦醫療保險專業碩士課程研修班持反對態度，原因在於現在社會上類似此類研修班很多，有真正的價值和意義的少，需要的是正規並頒發正式學歷和學位證書的研修。可與中央黨校等部門合作，增設醫療保險專業。

會議圓滿結束。

㈡ 醫保科的工作內容是什麼

1、認真執行和積極宣傳城鎮職工、城鎮居民、工傷保險及新型農村合作醫療的各項政策、規章制度，耐心細致做好知道解答工作。

2、負責各項政策細則的整理、督導及實施

3、嚴格執行物價部門統一的收費標准，不分解收費和亂收費。

4、負責審核、辦理參保職工、參保居民、工傷職工及參合農民的身份檢查，監督自費控制、告知及執行情況。

5、負責向各縣合療經辦機構定期報送新型農村合作醫療執行情況

醫保科是不用和病人打交道的。

(2)醫保局舉辦醫療保險業務培訓擴展閱讀:

醫保科工作人員內容

1、在科長的領導下，實施科內各項具體事務。 

2、擬訂相關業務計劃，經科長批准後負責實施。 

3、負責各項政策細則的整理、督導及實施。 

4、認真執行和積極宣傳城鎮職工、城鎮居民、工傷保險及新型農村合作醫療的各項政策、規章制度，耐心細致做好指導解答工作。 

5、審核參保職工、參保居民、工傷職工及參合農民住院是否符合規定並辦理相關手續；負責住院處方及特殊檢查、治療、醫材及特、適、貴重葯品的審批、審核工作。 

6、負責住院參保職工、參保居民、工傷職工及參合農民的身份核查，監督自費控制、告知及執行情況。 

7、嚴格執行物價部門統一的收費標准，不分解收費及亂收費。 

8、負責審核、辦理參保職工、參保居民、工傷職工及參合農民的出院結算手續。  9、將住院病人信息及時上傳給市區醫保中心及各縣合療辦。 

10、負責向醫療保險經辦機構及工傷保險經辦機構定期報送城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險及工傷保險執行情況。 

11、負責向各縣合療經辦機構定期報送新型農村合作醫療執行情況。 

12、負責科內各類文件、檔案的登記、整理、歸檔、保管。 

13、匯總各類資料進行統計分析，上報相關部門。

參考鏈接:醫保科—網路

㈢ 醫保組織機構有哪些望賜教

中國醫療保險研究會組織機構

秘書處
秘書長熊先軍 副秘書長李靜湖 副秘書長孟偉

綜合發展部
管理秘書處內部事務及日常運行；管理並組織會員開展活動；組織各項綜合性會議；綜合管理專業委員會；協助各地醫療保險研究（學、協）會開展活動。
科研工作部
醫療、工傷、生育保險基礎理論和制度、政策、管理辦法等研究；管理專業委員會開展學術活動；組織「和諧社會與醫療保險論壇」及各類學術研討會。
技術標准部
研發和推廣醫療、工傷、生育保險醫療服務管理技術標准和規范；建立並維護醫療服務管理資料庫及專家庫;分析醫療保險相關數據，為政府部門和社會各界提供信息服務。
學術推廣部
開展醫療保險教育培訓；推廣研究會科研成果，進行應用評價
對外聯絡部
與港、澳、台及國際相關組織開展學術交流及項目合作;管理研究會二級機構的外事工作。
宣傳信息部
《中國醫療保險》雜志和「中國醫療保險網」的業務指導和管理；組織醫療保險優秀論文評選；編印《醫療保險研究動態資訊》以及醫療保險相關出版物和宣傳材料。

㈣ 如何開展好醫保工作

1

全面優化現行醫保制度體系

新形勢下，醫保面臨提質增效的壓力。既要用有限的醫保資源滿足人們日益增長的醫療保障需求，還要確保醫保基金安全可持續。在這樣的背景下，醫療保障體系也需要像我國的經濟結構一樣，從規模擴展轉向高質量發展。做好這個前提，醫保基金監管工作才能有好的制度環境，事半功倍，高效運轉。所以，有專家建議盡快全面優化現行制度安排，改變政策僵化局面，優化資源配置，提高保障績效，建成高質量的醫保制度體系。比如在制度政策層面，改革個人賬戶制度，避免個人賬戶資源浪費；推進支付方式改革，完善「結余留用、超支分擔」的激勵約束機制，讓醫療機構從「多收多賺」轉變為「多省多賺」，形成主動控費的內生動力；平衡門診與住院待遇差異，解決門診轉住院問題等。

2

補上醫保監管立法的短板

醫保監管法律是當前推動醫保監管的重要抓手,應系統梳理醫療保障基金監管相關法律法規，盡快出台國家層面的醫保基金監管辦法（或條例），將已經成熟有效可行的基金監管措施通過立法程序上升為相應法律法規,為醫保監管提供上位法的支持，也為依法監管提供可操作的具體依據。

要注意二個問題：一是醫療保障監督法律條文應該更加科學、可操作，盡量避免出現社會保險法這種有法難依的窘況，也同時避免出現言語表述過於模糊的問題。二是要與現有的法律體系相融合，加強與司法部門、公安部門的協商和對話。地方經驗：2011年，上海市就以政府規章形式出台了《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，建立了以監管辦法為核心，包括就醫規定、醫保目錄等在內的一系列管理規范，為規范醫保監管奠定了法律基礎，一定程度上彌補了國家層面醫保監管立法的短板。

3

重建醫保執法監管體系

目前正值機構改革窗口期，有利於重構醫保基金監管行政執法體系。各地醫保部門可充分利用這次機構改革契機，建立專門的醫保監管執法隊伍,並根據「醫保監管辦法」落實行政執法責任制，從制度上將各項執法的職責和任務進行分解，釐清行政監管和經辦管理的職責定位和內在聯系，盡快形成各司其職、各盡其責、互補互助的監管體系。同時，建立健全執法責任評議考核機制，加強執法監管。

此外，還應進一步明確醫療保障領域行政復議監督范圍和行政訴訟范圍，暢通群眾醫療保障權益的訴權渠道；及時公開醫療保障政策實施情況、基金運行情況、執法監督情況，特別是與人民群眾切實利益密切相關的報銷政策、醫保目錄調整等，為充分發揮社會監督作用創造條件。

4

完善協議管理

協議管理是基金監管的第一道防線，也是當前最重要的抓手。需細化協議內容，針對不同定點醫葯機構制訂個性化的定點服務協議，明確違約行為及處理辦法。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，採取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫葯機構履行協議情況的監督檢查。加強經辦機構內控體系建設，規范基金財務、會計制度，堅決堵塞風險漏洞。當前，無論協議簽訂還是協議執行，都有失之於寬，失之於松之虞，應進一步完善協議內容，規范醫葯服務行為，讓協議管理貫穿業務全流程。

5

完善智能監管平台

智能監控信息系統在全國90%的統籌地區都已經上線，但大部分地區的監控較為簡單粗放,碎片化嚴重，遠沒有發揮出醫保大數據的應用價值。應從更高層次統籌推進智能監管平台建設：

一是完善醫保大數據應用在具體操作層面的的政策指導。二是推進數據標准化，提升數據質量。三是探索建立醫保數據安全應用管理機制。四是加強部門間的數據共享，實現數據來源的多渠道化。有的地方智能監控體系較為成熟，如成都市的實時監控，包括入院辦理、出院辦理、醫囑上傳、住院明細上傳、結算等，都有詳細的數據呈現，而且逐漸開展靶向監管和購銷存管理，並將監管延伸到醫療機構的科室和醫務人員。上海市則充分依託醫保大數據，開發了醫保大數據監管系統，包含門診、住院、葯品、耗材、醫師等八大板塊，初步實現了監管對象全覆蓋，監管渠道全過程，監管手段智能化。

6

構建綜合監管機制

建立多部門聯合執法工作機制，形成最廣泛的統一戰線。比如，自上而下建立打擊欺詐騙保聯席會議工作機制，衛生健康、市場監管、發改、財政、商務、審計、公安、紀檢監察等相關部門都參與進來。加強行刑銜接，涉嫌違紀違法的，及時移交司法部門，加強震懾。

7

積極引入第三方服務

由於醫療保障服務涉及的領域問題比較多，也比較復雜，專業性比較強，如果產生一些爭議的時候，利用第三方專業機構有利於問題得到公正和權威的解決。所以，應積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構、大數據應用企業等第三方力量，參與基金監管工作，建立第三方專家評審機制。

8

推進醫保誠信體系建設

誠信監管是深化「放管服」改革、創新監管方式的重要內容。結合誠信體系建設試點，探索建立嚴重違規定點醫葯機構、醫保醫師和參保人員「黑名單」制度，並探索向社會公開的方式方法。建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，使其一地違法，全國受限，發揮好聯合懲戒威懾力。

9

充分發揮社會監督作用

通過建立及完善舉報獎勵制度，暢通監督渠道，方便全社會共同參與醫保基金監管工作。同時，開展打擊欺詐騙保宣傳活動，解讀醫保基金監管法律法規與政策，強化定點醫葯機構和參保人員的法治意識，主動與欺詐騙保行為作斗爭。積極曝光典型欺詐騙保案件，形成震懾，營造全社會共同打擊欺詐騙保行為、維護基金安全的輿論氛圍。

10

完善重點葯品監控制度

可結合各地經驗，調整完善重點監控葯品目錄，並建立動態調整機制。重點加強對輔助性、營養性、高價葯品使用情況的跟蹤監控，但要具體情況具體分析，不能一刀切。數據統計發現，我國葯品使用的集中度非常高的，比如中成葯，前5%的品種佔了95%的費用。因此做好關鍵少數的監控，對醫保基金和整個醫療費用的合理使用都有很大的幫助。可參考國外經驗，對一些重點品種進行單獨的預算管理。

11

積極配合做好異地就醫監管工作

隨著異地就醫工作的不斷推進，一方面要積極配合兄弟省市醫保經辦部門，協同調查異地就醫零星報銷異常情形，調閱就醫醫院病史情況，去偽存真，共同防範打擊欺詐騙保行為；另一方面，推進異地就醫工作重心要由「聯起來」向「管得好」轉變，落實就醫地監管責任，將異地就醫人員納入統一監管范圍，著重配合參保地加強備案管理，不斷滿足本市及異地參保人員住院需求，規范醫療行為，保證異地就醫結算制度的貫徹執行。

12

聚焦重點、分類打擊、對應施策

對於不同的監管對象，有針對性的監察，聚焦重點、分類打擊、對應施策：

二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標准收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構，重點查處掛床住院、串換葯品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

定點零售葯店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取葯品、耗材倒買倒賣等行為。

醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員「監守自盜」、「內外勾結」等行為。

13

探索建立國家醫保醫師制度

要想控制醫療費用的過快增長，就要管好醫生手中這支「筆」。各地目前實踐的醫保定點醫院執業醫師管理，規范性較差，考評內容不統一。國家層面應在總結各地探索經驗的基礎上，把對醫保定點醫院執業醫師的處方考評工作制度化，制定實施醫保醫師制度的指導意見，並上升為統一的社會基本醫療保險基礎性管理制度，在全國推廣落實。

14

探索建立醫保從業人員派駐制

有專家建議，醫院內部醫保從業人員應劃歸醫保部門統一管理，切斷醫院醫保人員與醫院之間的人事利益聯系，避免醫保人員監管醫生投鼠忌器。同時，相關部門要加強崗位設置、門檻准入、職稱評定等政策傾斜，將醫院內部醫保從業人員打造成專業化隊伍，而不是安排醫護人員養老的照顧性崗位，要讓醫院內部醫保辦成為醫保監管的橋頭堡，把醫保監管直接滲透到醫院科室的日常運行之中。

15

完善醫療機構內部管理制度

疏甚於堵，防騙如治水，加強疏導有利於激發各行為主體內在遵紀守法意識，從源頭上避免欺詐騙保行為的發生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理體系，提高醫務人員的技術勞務價值，充分調動醫務人員的主動性和積極性。二是健全執業規范、質量考核、日常監管、患者權益保障等監管制度。三是推行醫德醫風考評、醫師合理用葯評估、葯品用量動態監測及超常預警等制度。四是通過制定相應的技術標准和措施，完善臨床路徑和指南，約束醫療服務行為，提高診療效率，避免醫療資源浪費。五是積極支持葯師在合理用葯方面的作用，等等。總之，要引導醫療機構、零售葯店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，主動規范醫葯服務行為。

16

推進醫療服務供給側改革

最後，還有一個非常基礎且重要的因素不能忽略—— 醫療服務市場環境的改善。 專家建議，國家應大力推進醫療服務供給側改革，放開社會辦醫、社會葯店的諸多限制，讓各種產權性質醫葯服務機構成長起來，打破公立醫院一家獨大的壟斷局面，在公平競爭的市場環境下，最終形成差異化、多層次的醫療服務格局，才能從根本上改善醫改的政策和市場環境，打通梗阻，讓醫保基金監管等工作事半功倍，甚至水到渠成。

㈤ 葯店醫保政策培訓內容

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

葯店整改報告
沈丘縣醫保中心領導：
您好！
我葯店收到沈丘縣人社局醫保中心通知和會議精神，高度重視，認真學習會議內容，深刻領會會議精神，我店根據沈丘縣醫保中心下發的通知的內容，我葯店結合通知，對照本葯店的實際情況，進行了認真對照檢查，對於發現的問題我們將要求葯店加強醫保相關政策學習；嚴格按照簽訂的服務協議為參保人員提供醫療服務，並上報整改報告。我葯店將嚴格遵守《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》和《葯品管理法》的各項規定，現將整改措施報告如下：
一、葯品的分類管理方面：嚴格遵照國家處方葯和非處方葯分類管理的有關條例，處方葯和非處方葯分櫃銷售，已明確規定醫生處方銷售的葯品，一律憑處方銷售，同時設立非處方葯品專櫃，貼有明顯的區域標識。保健品設專櫃銷售，不與葯品混合經營，保健品專櫃須將設立「本櫃產品不使用醫保卡結算」的警示標志。
二、刷卡方面：葯店今後將嚴格遵守《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》各項規定，要求葯店按照《基本醫保葯品目錄》刷卡，購非葯品類商品以後都不給予刷醫保卡，日用品一律下架。
三、人員培訓方面：今後將加強店長、駐店葯師、收銀員、營業員等人員的葯品知識培訓，嚴格執行認證各項要求，同時對葯店所有人員加強醫保相關政策學習培訓。
總之，通過這次檢查，我們對工作的問題以檢查為契機，認真整改努力工作，將嚴格按照市、縣、局指示精神領會文件的宗旨，讓顧客滿意，讓每個人吃上安全有效放心的葯，葯店全體員工感謝市、縣、局的領導對這項工作的認真。我們保證在以後的經營管理中認真落實《沈丘縣基本醫療保險定點葯店醫療服務協議》和《葯品管理法》各項規定，做好各項工作。
以上是我店的整改情況，請市、縣、局領導進一步監督指導！

沈丘縣XX葯店
2012年5月15日