醫療保險稽核監管業務培訓會

① 如何對職工基本醫療保險繳費情況稽核

如何對職工基本醫療保險繳費情況稽核?職工基本醫療保險稽核是社會保險稽核的組成部分，即社會保險經辦機構對社會保險費征繳、基金管理、待遇支付等各項社會保險業務進行監督檢查。社會保險繳費情況稽核內容包括：
(1)繳費單位和繳費個人申報的社會保險繳費人數、繳費基數是否符合國家規定;
(2)繳費單位和繳費個人是否按時足額繳納社會保險費;
(3)欠繳社會保險費的單位和個人的補繳情況;
(4)國家規定的或者勞動保障行政部門交辦的其他稽核事項。
社會保險經辦機構及社會保險稽核人員開展稽核工作，行使的職權有：
(1)要求被稽核單位提供用人情況、工資收人情況、財務報表、統計報表、繳費數據和相關賬冊、會計憑證等與繳納社會保險費有關的情況和資料;
(2)可以記錄、錄音、錄像、照相和復制與繳納社會保險費有關的資料，對被稽核對象的參保情況和繳納社會保險費等方面的情況進行調查、詢問;
(3)要求被稽核對象提供與稽核事項有關的資料。
同時社會保險稽核人員承擔的義務有：（1）辦理稽核事務應當實事求是，客觀公正，不得利用工作之便謀取私利;(2)保守被稽核單位的商業秘密以及個人隱私;(3)為舉報人保密。
社會保險經辦機構對社會保險費繳納情況按照下列程序實施稽核：
(1)提前3日將進行稽核的有關內容：要求、方法和需要准備的資料等事項通知被稽核對象，特殊情況下的稽核也可以不事先通知;
(2)應有兩名以上稽核人員共同進行，出示執行公務的證件，並向被稽核對象說明身份;
(3)對稽核情況應做筆錄，筆錄應當由稽核人員和被稽核單位法定代表人(或法定代表人委託的代理人)簽名或蓋章，被稽核單位法定代表人拒不簽名或蓋章的，應註明拒簽原因;
(4)對於經稽核未發現違反法規行為的被稽核對象，社會保險經辦機構應當在稽核結束後5個工作日內書面告知其稽核結果;
(5)發現被稽核對象在繳納社會保險費或按規定參加社會保險等方面，存在違反法規的行為，要據實寫出稽核意見書，並在稽核結束後10個工作日『內送達被稽核對象，被稽核對象應在限定時間內予以改正。
被稽核對象少報、瞞報繳費基數和繳費人數，社會保險經辦機構應當責令其改正;拒不改正的，社會保險經辦機構應當報請勞動保障行政部門依法處罰。被稽核對象拒絕稽核或偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料遲延繳納社會保險費的，社會保險經辦機構應當報請勞動保障行政部門依法處罰。
同時，社會保險經辦機構應當對參保個人領取社會保險待遇情況進行核查，發現社會保險待遇領取人喪失待遇領取資格後，本人或他人繼續領取待遇或以其他形式騙取社會保險待遇的，社會保險經辦機構應當立即停止支付並責令退還;拒不退還的，由勞動保障行政部門依法處理，並可對其處以500元以上1000元以下罰款;構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

② 醫保稽核 工作職責

屬於事業單位，主要職責如下：
（一）負責本市醫療保險基金的預、決算編制及管理、支付、稽核工作。
（二）負責本市醫療保險個人賬戶管理及資金的結算、支付工作。
（三）負責本統籌區社會保險醫療費用復審、結算及就醫管理工作。
（四）負責本市公費醫療管理和公務員基本（補助）醫療費用復審、結算及就醫管理工作。
（五）負責新醫改方案的組織實施以及非統籌區參保人在本市就醫醫療費用代辦結算、就醫管理服務工作。
（六）負責與社會保險定點醫、葯機構簽訂醫療服務協議，並進行相關政策宣傳、業務培訓；協助勞動保障行政部門對定點醫、葯機構執行政策、規定及醫療服務協議等情況進行指導、監督、檢查和定期考評、考核，對住院定點醫療機構實施駐點監督管理工作；負責定點醫、葯機構的記賬醫療費用審核工作。
（七）負責對二級經辦機構辦理的門診特定項目以及二次返院、轉診轉院、異地就醫審批等業務事項進行監督檢查。
（八）負責社會保險醫療經辦業務管理服務標准、規程、宣傳資料的編寫，提供相關業務的查詢、咨詢服務，受理有關投訴工作。
（九）負責對社會保險醫療業務信息系統提出需求及測試，負責標准庫建設及數據管理維護工作。
（十）組織、參與社會保險醫療經辦業務、相關政策的調研及統計分析。
（十一）負責二級醫療保險經辦機構的統籌、指揮和管理。

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③ 醫療保險稽查大隊是干什麼的

保險稽查大隊是確保保險基金安全，對醫保業務進行監督檢查，負責查處定點醫院、葯店違規行為。

保險稽查大隊以確保險基金安全，維護勞動者權益為宗旨，秉承堅持原則、敢於碰硬、客觀公正、嚴謹細致、廉潔自律、甘於奉獻、與時俱進、開拓創新的稽查精神，按照以事實為依據，以法律為准繩；實事求是，公開公正；以人為本，高效服務；堅持處罰與教育相結合的工作原則。

(3)醫療保險稽核監管業務培訓會擴展閱讀：

作用

一、有利於提高勞動生產率，促進生產的發展。

醫療保險是社會進步、生產發展的必然結果。反過來，醫療保險制度的建立和完善又會進一步促進社會的進步和生產的發展。

一方面醫療保險解除了勞動者的後顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動生產率，促進生產的發展；另一方面也保證了勞動者的身心健康，保證了勞動力正常再生產。

二、調節收入差別，體現社會公平性。

醫療保險通過徵收醫療保險費和償付醫療保險服務費用來調節收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、維護社會安定的重要保障。

醫療保險對患病的勞動者給予經濟上的幫助，有助於消除因疾病帶來的社會不安定因素，是調整社會關系和社會矛盾的重要社會機制。

四、促進社會文明和進步的重要手段。

醫療保險和社會互助共濟的社會制度，通過在參保人之間分攤疾病費用風險，體現出了「一方有難，八方支援」的新型社會關系，有利於促進社會文明和進步。

五、推進經濟體制改革特別是國有企業改革的重要保證。

④ 社會保險稽核培訓課件

保險小編幫您解答，更多疑問可在線答疑。

社會保險稽核的最終目的是要維護參保版人員的合法權益，權這樣才能保證社會保險待遇按照國家法律和政策規章順利的執行下去，對於維護社會保險事業穩定和發展有很好的作用。
作用，社會保險稽核的主要作用有：促進社會保險基金的征繳；防止社保基金的流失；促進參保企業公平競爭；另外，可以提高社保管理質量。
社會保險稽核人員依法對用人單位的社會保險繳費情況進行稽核。主要內容：
第九條社會保險繳費情況稽核內容包括：
（一）繳費單位和繳費個人申報的社會保險繳費人數、繳費基數是否符合國家規定；
（二）繳費單位和繳費個人是否按時足額繳納社會保險費；
（三）欠繳社會保險費的單位和個人的補繳情況；
（四）國家規定的或者勞動保障行政部門交辦的其他稽核事項。

⑤ 稽核培訓總結

為提高稽核人員的稽核查證水平，嚴格稽核准入條件，培養、選拔和儲備稽核人力資源；為全面推行移位稽核制度，實現稽核人員全員持證上崗做出充分准備，按照年初稽核審計工作計劃，安陽縣聯社於11月7日舉辦了為期一周的稽核人員培訓。本次培訓特別邀請了省聯社方軍周同志前來授課，全縣信用社主管會計、信貸會計、事後監督員及機關相關部室人員共計130餘人參加了培訓。此次培訓具有特色，達到了預期的效果。其主要特點有：
組織工作充分 培訓規格較高
一、縣聯社黨委非常重視稽核人員培訓工作，特別是聯社副主任楊志軍同志親自參與培訓內容的擬定、培訓老師的選定、培訓課件的審核、考試試卷的審定、培訓工作的主持以及培訓期間課余活動的組織等，為培訓圓滿成功奠定了堅實的基礎。
二、本次培訓參訓人員積極踴躍，除現有79名稽核人員外，各業務條線精心35名優秀幹部自願報名參加了稽核培訓，形成了稽核工作全員參與的良好氛圍。
三、為增強參訓學員的審計理念，更新參訓學員的審計技能，真正達到學有所用的目的，縣聯社還特別聘請了特別邀請了省聯社方軍周同志，以及選聘了在信用社具有豐富工作經驗的業務技術骨乾等共計9名同志進行培訓授課。
科目針對性強 培訓內容豐富
針對稽核員操作實用性的特點，培訓內容主要涉及現場檢查方法與技巧、稽核審計與案件防範、非現場報表分析與風險排查、金融企業內部控制評價、稽核系統基本操作、稽核准則、稽核人員盡職操守；存款、支付結算、信貸業務操作規程、銀行卡業務與風險管控、按揭貸款、票據貼現業務以及office辦公基礎操作等共計14個科目，培訓內容豐富，針對性強。通過培訓，參訓人員普遍反映這次稽核培訓是一場「及時雨」，增強了對他們的基本業務技能、案防技能、現場檢查技能，了解了具有專業銀行的審計理念，是一次「洗腦」性的學習。
學習形式多樣 展現稽核文化
培訓期間，縣聯社為活躍學習氛圍，採取了形式多樣的方式，加強了參訓人員之間的交流與學習。一是稽核工作先進單位進行稽核管理創新經驗交流。主要介紹了他們在稽核管理中的「三措施」、「八制度」、「三理念」的稽核管理創新舉措；介紹了稽核例會、稽核流程、稽核任務、稽核質量的管理與控制方法等。聽取了經驗交流後，參訓人員還現場觀摩了稽核大隊現場演唱的稽核隊歌,參觀了他們的職場環境。他們的介紹與做法，讓參訓的部門管理人員倍受啟發與鼓舞。二是培訓期間，培訓學習組還臨時組建籃球隊與聯社籃球隊進行了友誼聯賽。通過聯賽，增強稽核團隊的友誼與協作精神，體現了安陽縣聯社稽核文化。
學員學風端正 培訓效果顯著
此次培訓，事前制定了嚴密的培訓考勤考核紀律、考試規則。培訓中學員們精力集中，課堂專心聽講，討論積極，遵守培訓紀律，展現了農村信用社稽核衛士的良好個人素質。培訓結束，縣聯社組織了嚴格的考核，考試平均成績88.72分，合格率達99%，其中90分(含)以上54人，佔比49.54%；80分(含)以上51人，佔比46.79%；70分以上4人，佔比2.75%，不合格0人。縣聯社將對本次培訓合格(或後補)稽核人員核發稽核證書，對考試合格的其他人員納入後備稽核人才庫，培訓工作達到了預期目的。

⑥ 大家好，我是社保局稽核股的一名成員，想問幾項業務知識

先聲明立場。某系一名徵收員，工作只負責徵收方面工作。

一，繳費基數是什麼意思？

私以為這樣理解：

繳費基數系貴局上面根據城市的人均收入等各項數據評定的社平工資。

社保的各個險種繳納金額的最低繳費標准。

例1：某地2018年7月開始最低繳費基數為3100元。而靈活就業人員養老保險繳費比例為：單位12%個人8%。所以。個人需繳納的養老保險費用為3100*12%+3100*8%=620；

例2：繳費基數可以理解為是工資數額，即你領取的工資。而你領取的工資金額中的一定比例將作為你社保繳納的費用。

如陳某領取工資為5000。而社保繳納比例為10.2%，那他所需繳納的社保費用即為510；

PS：如工資數額低於當地繳費基數，按最低繳費基數計算。

二，無論是單位或者個人，是否只要查他們的五險全部交齊就好了

私以為這是兩個問題；

第一，個人購買社保，根據《社保法》某條規定，系憑自願購買的，不要求其交齊五險。

第二，也是根據《社保法》規定。單位為員工購買社保，系必須全險參保的。

但是！目前關於單位為員工購買社保的說法，眾說紛紜。有單位「偷雞摸狗」少報漏報的。有個人不願意買的，各種奇奇怪怪的理由。

目前比較醒目的地方就是少報。

例：某責任公司。員工工資在5000-2W之間。而當地社保最低繳費基數為3000。

具體公式就不列了。中間最低的查了2000的基數。算一個人10%的繳費比例都有200；

雖然目前出台了相關政策處理，但是因為單位負擔的比例比較高，所以難度也是可想而知。

所以，如果單位購買社保，需要核查的不只全險參保，還有全額參保。

三，稽核股的成員是否需要了解社保局其他各個股室的業務知識？

這個問題不好會帶。畢竟體制這種……。私以為有兩個建議。

第一，在保證自身能在單位長期發展的情況下，不止是自身單位的各個股室業務知識要了解，並且要熟悉其常見業務以及疑難雜症的流程流向。在此基礎上，與這些業務的衍生部門所需聯合辦公的業務也要基本熟悉。

這是為了出現問題能快速扼殺以及能懸崖勒馬（這個你接觸多了就懂我的意思了）。

第二，一切以履行工作職責的重點，熟悉自身業務流程以及雷區。不多管，不少管。

稽是考察、稽查；核是審核、核實、核查。是我國施行反腐的一道保險網。和任何在特定崗位的人員及股室有交流都是有失偏頗的，至少會影響個人的判斷。

而樓主發出這種問題，可以理解為是初次接觸該類部門。不過現如今要做到真正的「酒肉穿腸過，佛祖心中留」，還是極少數的。

畢竟還有後半句「世人若學我，如同墮魔道」。

最後，無論是為了完成工作還是更好的履行職責，私建議熟悉自身部門各種業務，這里自身部門指一個「大部門」，如社保稽核。那就要熟悉從中央到基層的社保部門的所有業務。

這樣才能更好的履行工作職責，和更好的完成工作以及特升自己等等各種好處。

註：回答帶有比較強烈的個人色彩，望理智吸收。

⑦ 求醫保稽查過程中的經驗.熱點.難點

醫保稽查經驗談

醫療保險工作從1995年「兩江」試點起到現在已有10年了，10年裡醫療保險這個新生事物里的隊伍不斷發展壯大，無論是參保人員、參保單位，或是醫保的定點醫療機構和定點零售葯店都在迅猛發展，尤其是定點醫療機構和定點零售葯店的迅速增加，一方面方便了參保職工的求醫購葯，但另一方面由於市場競爭因素，也使得定點醫療機構及定點零售葯店的違規行為不斷增多，同時也助長了一些別有用心的參保人員騙取和套取醫療基金的行為，對醫療基金的安全運行構成了很大的威脅，加強醫療保險的監督稽查力度勢在必行。

惠山區2001年成立時只有參保職工1.9萬人，醫保定點醫療機構14家，定點零售葯店4家，發展到現在全區參保職工已有6.5萬人，醫保定點醫療機構34 家，定點零售葯店39家。從查處的違規事件中可以發現，01年醫保查處僅單一的收費不合理、掛名門診住院等違規現象，04年查處違規現象體現出普遍性、隱蔽性、多樣性，對基金運行安全性構成了一定的威脅。

要開展有針對性的醫保稽查工作必須對現在的違規現象有個全面的了解，首先針對醫療保險違規現象進行深入剖析有利於醫療保險稽查工作的順利展開。

醫保違規現象剖析

醫療保險參與與構成主要為醫療保險經辦機構、醫療保險定點醫療機構和零售葯店、參保職工。醫療保險稽查最主要的對象是醫療保險定點醫療機構和定點零售葯店及醫療保險參保人員，醫療保險稽查主要實施者為醫療保險經辦機構。

從基金的構成來看，醫療保險基金主要分為四部分，個人帳戶基金、統籌醫療基金、補充醫療基金和公務員醫療補助，圍繞不同的基金有不同的違規方式，有時是相對獨立的對某一基金的違規模式，有的是相互關聯的違規模式。

從醫療保險參與部分與醫療保險基金組成部分共同來分析各種違規現象，更有助於稽查工作的針對性和有效性。

一、針對個人帳戶的違規

針對個人帳戶的違規主要發生定點醫療機構的門診和定點零售葯店，主要表現方式為，空套醫療基金，以葯易葯，以葯易物等。

由於醫療保險有嚴格的用葯范圍的限制，醫療保險個人帳戶只能用於醫療保險目錄內的葯品、材料、治療、和診療項目。定點醫療機構和定點零售葯店為賺取更多的利益，冒違規風險把非醫療保險目錄允許的葯品、物品、材料、治療和診療項目列入醫療保險個人帳戶支付。

違規手法主要為以下幾種：

1、修改項目名稱，將非醫保項目改為醫保目錄項目。

2、調換處方，將開有自費葯品的處方用開有醫保葯品處方替代，並將處方金額湊成相同。

3、虛開葯品、材料、診療、治療項目套取醫療保險個人帳戶基金，從而換取物品，甚至提取現金。

4、分解處方，對超量處方採取分解的手段規避違規風險。

二、針對統籌基金的違規

統籌基金主要用於住院和大病，由於結算方式目前以病種結算和定額結算為主，所以違規情況主要圍繞住院定額和病種上，針對統籌基金的違規主要有以下幾種方式：

1、分解住院套取定額

2、降低入院標准，增加住院人次套取定額

3、虛假住院，騙取住院定額

4、病種上採取假病種，或避輕就重向定額高的病種靠

三、針對補充醫療和公務員醫療補助的違規

針對補充醫療和公務員醫療補助的違規基本上都是針對門診的違規，在個人帳戶用完後，由於補充醫療和公務員醫療補助特定的使用方式和范圍各有不同，但基本都是在門診上發生的費用，所以違規方式也基本類同與針對個人帳戶的違規方式。

四、其他違規現象

其他違規現象主要集中在收費違規上，因為醫療收費項目繁多，醫療新技術層出，所以醫療收費往往存在不透明、多收費、重復收費和不按物價規定收費的現象時有發生。

針對以上的違規方式，有效的稽核辦法是保障醫療基金安全穩定運行的必要手段，通過日常稽核工作中積累的經驗，總結出以下一些稽核辦法：

1、 時刻掌握醫療保險運行的動態信息。

醫療保險動態信息主要是指定點醫療機構和定點零售葯店的醫療保險的運營信息，參保病人就醫信息，醫療收費信息等。

建立完善的醫療保險信息系統是掌握醫療保險信息動態的基礎，只有隨時掌握醫療保險的信息動態才能有針對性的稽查違規現象。

如果定點醫療機構或定點零售葯店門診或住院人次及費用異常增長，我們就可以從醫療保險信息系統中獲知參保人員就診、用葯和治療情況，針對這些情況我們可以有針對性地進行一些稽查工作，我們可以抽查住院病人的床位情況，看是否有掛名住院情況，我們可以查某個參保病人的用葯用量情況，和使用何種葯品，可以查是否有假處方情況等。

依賴醫療保險信息系統，我們可以對違規情況有個全面大概的了解，使稽查工作更有針對性。

2、 熟練掌握業務知識

熟練的業務知識是稽查工作的基礎，我們在了解違規現象的同時我們必須具備良好的業務素質才能是稽查工作順利開展。

良好的業務素質必須要我們熟練地了解計算機知識、財務知識、醫療基礎知識、管理知識等廣泛的知識，只有這樣我們才能成為一名合格的醫療保險稽查人員。

計算機知識能使我們真實的知道醫療機構和零售葯店的經營情況，以及參保人員的用葯、診療情況。財務知識能是我們了解醫療基金使用的來龍去脈，是否合理，及有沒有被套取和盜用。醫療基礎知識能使我們清楚的了解整個診療和治療過程，是否其中有不合理的地方或是否有「搭車」現象。管理知識能使我們能正確的指導醫療保險定點機構合理規范運營，為參保職工提供優質服務。

3、加強管理，規范醫療保險服務提供

規范的管理是杜絕違規的有效手段，我們與各定點醫療機構和定點零售葯店簽定了服務協議，協議中規定了醫療保險定點醫療機構及定點零售葯店所必須遵守的規則，並要為參保職工提供優質的服務。在此基礎上我們還必須建立退出機制，對違規嚴重及屢教不改的定點醫療機構和定點零售葯店堅決取消其定點資格，終止服務協議。

4、掌握違規規律，定期和不定期進行抽查

違規現象有其必然規律，只有掌握了規律才能是稽查工作更有效更有震懾力。譬如我們針對定點零售葯店違規劃卡多集中在早晨開店及晚上閉店時居多，我們就採取夜查和晨查的方式，抓違規於現行。再譬如，掛名住院和分解住院，一般掛名住院病人往往不存在，我們只要一得到住院信息我們就查床位，是否是空床就知道是否有空掛床位；分解住院，參保病人一般在出院後沒幾天就又會辦理住院而且是同病種，我們只要查住院間隔時間，間隔時間很短的，我們就很容易就查到是分解住院等等。

稽查工作是一項復雜多變的工作，我們必須時時刻刻了解違規動態，掌握違規信息，我們才能更好的做好醫療保險稽查工作，才能更好的保障醫療基金的安全平穩運做。

山東省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作取得新成效
2004/5/11

閻金龍同志在全省社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作

會議上的講話(摘錄)

一、全省社會保險基金管理工作取得新成績

2003年，全省各級勞動保障部門和社會保險經辦機構在黨委、政府的領導下，以「三個代表」重要思想為指導，認真貫徹黨的十六大和十六屆三中全會精神，解放思想，幹事創業，加快發展，圓滿完成了社會保險基金管理的工作任務。

（一）各項社會保險基金收入穩步增長，基金結余持續增加。各地著眼於社會保障事業的長遠發展，把擴面、征繳作為增強基金支撐能力的重要舉措來抓，實現了參保人數、繳費人數和基金收入同步增長，基金支付能力進一步增強。

（二）確保了各項社會保險待遇按期發放。全省去年支出各項社會保險基金278.5 億元，比上年增長11%。全省企業和機關事業單位219.3萬名離退休人員及時領到了養老金;47.6萬名失業人員及時領取了失業保險金並接受了職業培訓,有36萬人實現再就業;691.1萬人參加醫療保險並享受了醫保待遇;618.3萬人參加了工傷、生育保險。通過省、市、縣各級的共同努力，各項社會保險待遇都做到了按期足額發放，沒有發生新的拖欠。

（三）加大了基金調劑力度。針對各地經濟發展不平衡，部分市縣基金收不抵支的情況，省及時下撥企業養老保險調劑金和失業保險調劑金。部分市也對所屬區、縣的資金缺口進行統籌調劑。省市兩級調劑金的及時下撥，強化了基金調劑機制，對彌補部分地方資金缺口，確保發放，發揮了重要作用。

（四）基金財務管理進一步規范。按照社保基金收支運行的規律，完善基金管理機制，建立健全管理制度, 規范管理行為。強化了對基金的預算、籌集、存儲、支付、核算、運行分析、監督檢查等基金財務工作的全過程管理。完善了會計報表制度，實現了財務分析的及時性、准確性和規范性。嚴格執行社會保險基金財務制度，清理不符合規定的基金帳戶。各項社會保險基金收入合理，支出得當，管理有序，提升了管理水平，保證了基金安全，防止了擠占挪用基金的現象發生。

二、全省社會保險稽查（核）工作取得新成效

去年，勞動保障部發布了《社會保險稽核辦法》，省政府發布了《山東省社會保險稽查辦法》，標志著社會保險稽查（核）工作進入了一個新的發展時期。各地認真學習貫徹兩個《辦法》，全面開展社會保險稽查（核）工作。

社會保險稽查工作的開展，有效地維護了社會保險工作秩序，增強了用人單位依法參保繳費和領取社會保險待遇的法律意識，規范了參保單位的繳費行為，對於擴大社會保險覆蓋面，促進社會保險費征繳，保護參保人員合法權益，都發揮了極其重要的作用。各地在稽查（核）工作中也積累了許多成功的經驗和做法：

（一）認識到位，組織領導有力。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構把稽查（核）工作當作深化社會保險制度改革，加快完善社會保障體系的組成部分，擺到重要位置，納入年度工作目標，做到了思想認識、領導組織、人員培訓、方法措施、宣傳教育「五到位」。各市都成立了稽查工作領導小組，市級以上社會保險經辦機構基本都建立了專門的稽查（核）工作機構，市、縣級社會保險經辦機構配備了專職或兼職稽查（核）人員。同時，各地把培訓提高稽查（核）人員素質作為一項重要任務，組織稽查（核）人員學習有關政策法規，學習相關專業知識，進行職業道德和廉政、稽查紀律教育，要求稽查人員熟練掌握稽查工作的內容、方式、程序，熟悉稽查的職權、義務，加強思想作風建設。為配合稽查（核）工作開展，各地採取靈活多樣的形式，大張旗鼓開展宣傳活動，營造了良好的社會輿論氛圍。

（二）整體聯動，全面推進。這是我省社會保險稽查（核）工作的成功經驗之一。一是市、縣（區）上下聯動，工作計劃、工作部署、稽查內容、稽查時間、稽查方法、工作程序「六統一」，區域化整體推進。二是各險種聯合行動，針對部分險種參保繳費對象和繳費基數一致的情況，相關險種經辦機構聯合組成稽查組，對參保單位集中稽查，繳費人數、基數統一核准，提高了稽查工作效率，避免了重復稽查。三是稽查工作與社會保險相關工作整體聯動。稽查與擴面征繳聯動，稽查與清欠聯動，稽查與防止冒領保險待遇聯動，稽查與社會保險基金管理聯動，稽查與社會保險宣傳聯動，稽查與完善社會保險基礎工作聯動等等。多種形式的聯動機制，使社會保險稽查與各項社會保險工作有機結合，全方位推進，社會保險稽查的職能作用得到了充分發揮，也有力地促進了各項社會保險工作的開展。

（三）完善制度，規范運作。為了加強和規范稽查工作，勞動保障部和省政府先後頒布了《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，省勞動保障廳印發了一系列文件，各地也都結合地方實際，印發了規范的工作制度。在稽查工作中，各地增強法制觀念和法律意識，堅持稽查的獨立性，公正性、審慎性，稽查對象、稽查內容、稽查程序、稽查結果 「四公開」，以法行政，嚴格按執法程序辦事，稽查文書格式規范，資料及時立卷歸檔，稽查工作法制化水平進一步提高。

（四）把握政策，邊查邊糾。各地在稽查工作中嚴格執行有關社會保險的法律法規和政策規定，認真糾正違法違規行為，追繳社會保險費，堅持稽查與宣傳教育相結合，稽查與幫助整改相結合，稽查與糾正違法違規行為相結合，稽查與追繳催繳保險費相結合。對查出的問題區別情況，分別處理，對少繳漏繳的保險費和虛報多領的保險金，堅決追繳追回，促進了社會保險費應收盡收，減少了基金流失。

在充分肯定成績的同時，也要看到我們工作還存在一定的困難和問題。主要表現在：社會保險基金管理的法律法規不健全，基金管理缺乏法律保障；基金來源渠道少，結構不合理，部分地方基金支付難；管理體制不順，部門之間工作職責不明晰。社會保險稽查（核）工作方面，對查出的少漏繳的社會保險費追繳補繳難度大，制約手段乏力；有些市、縣勞動保障部門和經辦機構對稽查（核）工作重視不夠，組織不力，工作不細；有些市、縣還沒有專門的稽查（核）工作機構，人員力量不足，經費短缺，工作手段落後等等。這些都需要我們在今後的工作中認真研究解決。

三、解放思想，開拓創新，實現社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作新突破。

今年是全面貫徹落實黨的十六屆三中全會精神的第一年，各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要牢固樹立和認真落實科學發展觀，按照全省勞動保障工作會議的部署和要求，全面抓好今年的社會保險基金管理和社會保險稽查（核）工作：

（一）完善社會保險基金籌措機制，多渠道籌集資金，鞏固確保發放成果。要繼續把確保各項社會保險待遇按期發放，放在勞動保障工作的首位，採取積極有效的措施，認真落實。目前，籌資渠道單一是制約我省社會保險基金收入增長的主要瓶頸，我省參保單位和個人繳納的社會保險費佔全部基金收入的95% 以上，是我省社會保險基金的主要來源。多渠道籌集社會保險基金，首先，要抓好社會保險費征繳收入的管理。努力擴大社會保險覆蓋面，加大征繳力度，確保基金收入和積累可持續穩定增長。在當前各級財政都有一定困難,對社會保險資金補償難以全部到位的情況下，要把擴面征繳作為補充社會保險基金和完善社會保障體系最現實、最有效的措施，努力提高基金自求平衡的能力。

其次，要認真做好社會保險的基礎管理工作。對統籌范圍內的單位和個人參保情況、職工人數、繳費基數、財務狀況、繳費能力等要逐一稽查核實，摸清底數，建立和完善繳費記錄，隨時掌握征繳收入情況，及時征繳催繳。

第三，要改進征繳方式和手段，針對社會主義市場經濟條件下的新情況、新特點，制定和完善有關政策規定，依法規范繳費行為，依法征繳。實行申報繳費與社會保險稽查（核）相結合，自願繳納與依法強制征繳相結合，按時繳納與遲繳處罰相結合，既要加強正面宣傳，又要加大對違法違規行為的處罰力度，整頓和規范社會保險工作秩序，營造良好的法治環境。

第四，要逐步提高統籌層次，完善社會保險基金調劑機制。省、市兩級要認真研究完善基金調劑機制，增強宏觀調控能力，合理調度資金，加大調劑力度。堅持調劑金上解制度，地方結余資金要按規定定期上解。對部分地方出現的基金支付困難，要在嚴格考核其工作的基礎上，從統籌基金中予以調劑，彌補其資金不足，幫助他們度過難關，維護社會穩定，促進經濟發展。同時，要積極爭取各級財政部門的支持，加大財政支出結構調整力度，足額安排和按時撥付資金。

（二）完善基金管理機制，進一步規范基金管理行為。近幾年，我省社會保險基金收支規模和積累總額逐年增大。管好用好這筆巨額資金，關繫到我省社會保險制度穩定運行和群眾的切身利益，關乎全局，責任重大。

各地要適應社會保險事業發展變化的形勢，認真總結以往經驗，不斷改進管理方式，建立科學有效的管理機制。要嚴格執行社會保險基金財務制度和會計制度，加強基金的收入管理、支出管理和結余資金的管理，做到基金財務收支合理，賬目清晰，數據信息准確及時。要健全和完善基金管理的具體規定和規章制度，嚴格執行社會保險基金收支兩條線和在國有商業銀行存儲的規定，回收以往借出和擠占挪用的基金。對新發生擠占挪用基金的，要追究有關人員責任，嚴肅處理。

要加強對基金的科學管理。管好用好基金，不僅要管好、管住，保證基金安全，而且要用好，按照現行政策規定，合理安排支出，有效使用基金，爭取資金使用發揮最好的社會效益和經濟效益。要研究制定有效措施，協調有關部門，實現基金保值增值。要加強基金財務分析和效益分析，跟蹤問效，通過分析更好地認識和掌握基金收支管理運行的規律，進一步提高基金管理水平。

要完善社會保險基金管理的內控監督機制。建立健全包括對財務管理崗位設置、人員職能分工、財務管理組織與實施、內部控制制度等一系列監督機制，把監督工作貫穿基金財務活動的全過程。要科學運用財務控制監督手段，採取行之有效的形式，將日常監督與專項監督結合起來，將事前監督、事中監督、事後監督結合起來，及時發現違反財務制度和財經紀律的行為，及時予以糾正和處理。

（三）加大宣傳力度，認真貫徹實施兩個《辦法》。去年勞動保障部和我省發布《社會保險稽核辦法》和《山東省社會保險稽查辦法》，對社會保險制度執行情況的檢查以及有關違法行為的處理等做出了明確規定，為開展社會保險稽查（核）提供了法規依據。貫徹實施好兩個《辦法》，對於加強和規范社會保險稽查（核）工作，保護廣大勞動者的合法權益，促進社會保險事業健康發展，具有十分重要的意義。各地要繼續開展廣泛深入的學習宣傳活動，深刻領會兩個《辦法》發布實施的重要意義，准確把握基本內容和精神實質，增強貫徹執行的自覺性。要深入企業、單位、街道和社區，有針對性地對參保單位和有關人員進行宣傳，促使他們增強法制觀念，自覺履行參加社會保險的責任和義務，規范繳費行為，關心和支持稽查工作。

（四）繼續深入開展社會保險稽查（核）工作。根據勞動保障部的工作部署，結合我省實際，省廳研究確定，在前三年已對全部參保對象稽查一遍的基礎上，從2004 年開始，用三年時間對全省各險種參保單位和個人參保繳費的情況再稽查一遍；各地2004年實地稽查的人數不少於參保人數的三分之一；對企業、機關事業單位離退休人員領取養老金的情況今年要進行一次全面核查；對醫療、失業、工傷、生育保險待遇的支付情況進行一次認真稽查。

醫療保險待遇支付稽查要以協議為依託，以計算機網路系統為手段，抽查與日常檢查、考核工作相結合。對定點醫療機構，要將是否超標准收費，是否將非醫保項目變相納入基金支付范圍，是否有開大處方、重復開葯或出院超標帶葯的現象，是否存在內部職工與醫患人員串通違規的行為作為核查重點。對定點零售葯店，重點稽查超范圍用葯問題。同時要對參保人員中門診就醫頻率高、費用高等異常情況進行重點監控，重點稽查。為加強醫療保險稽查工作，勞動保障部社保中心將於下半年召開專題研討會，省社保局基金稽核管理處也將加強調研，選擇部分市作為重點聯系點，總結地方的經驗加以推廣。

要把稽查（核）工作與擴面，征繳、清欠和防冒領緊密結合，促進社會保險工作全面、協調發展。我省稽查（核）工作開展三年來，對整頓和規范社會保險工作秩序，促進擴面征繳，防止虛報冒領社會保險待遇的重要作用已得到了充分顯現。抓好稽查（核）工作，促進擴面征繳大有潛力。社會保險稽查（核）是國家和省政府賦予勞動保障部門和社會保險經辦機構的法定職能，各級社會保險經辦機構一定要充分履行好這一職能，理順工作關系，有所作為。要把稽查工作納入年度工作計劃，與擴面、征繳、清欠、確保發放同部署、同落實、同考核。對繳費人數和基數要經稽查核定，由參保單位向職工公示，對繳納保險費的情況要經常進行檢查，對領取保險待遇的人員及有關情況及時核查，發現的問題和群眾舉報的問題及時查處。稽查機構與征繳，待遇審核等內設機構要密切配合協調，履行社會保險工作的整體職能，「開源節流」，實現社保基金應收盡收，堵塞基金流失的漏洞。

（五）要依法稽查（核），依法規范。社會保險稽查（核）是行政執法活動。各級勞動保障部門和社會保險經辦機構一定要增強法制觀念，嚴格遵守執法程序，依法開展稽查工作。在確定稽查對象、調查取證、審批、定案等重點環節，領導要嚴格把關，重大問題集體研究決定，避免違反法定程序和濫用職權。稽查文書要格式規范、內容齊全，送達及時，手續完備。稽查結束後，有關資料要認真整理，立卷歸檔。要嚴格執法，真正做到有法必依，執法必嚴，違法必糾。對稽查中發現的違法違規行為，要責令其限期改正；應當給予行政處罰的，要依法予以處罰；構成犯罪的，由司法機關追究刑事責任。對瞞報遲繳社會保險費、逾期不改正的，除補繳欠繳的保險費外，要依法加收滯納金，並對直接負責的主管人員和責任人員給予處罰。對不符合享受保險待遇條件，騙取社會保險金等社會保險待遇的，要責令其限期退還，並追究相關人員的責任。要堅持處罰與教育相結合的原則，在稽查中做好法律法規的宣傳和解釋工作，增強參保單位和職工知法、守法的自覺性。

（六）建立健全稽查（核）工作機構，建設高素質的稽查（核）隊伍。加強稽查（核）機構隊伍建設，是開展社會保險稽查工作的組織保證。去年，勞動保障部印發的勞社部函[2003] 32號文件要求，市級社會保險經辦機構原則上都應建立專門的稽核工作機構，縣級社會保險經辦機構應配備專職的稽核工作人員。各地要認真貫徹落實勞動保障部的文件精神，切實抓好社會保險稽查（核）機構隊伍建設。沒有建立專門稽查機構的，要積極爭取當地黨委、政府和有關部門的支持，盡快建立健全稽查（核）工作機構，抽調政治、業務素質高的人員充實稽查（核）隊伍；已經建立稽查（核）工作機構的，要調整配備專職工作人員，確保稽查（核）工作需要。要抓好稽查（核）人員的培訓，提高行政執法和稽查（核）工作的水平。要堅持集中培訓與經常性培訓相結合，採取以會代訓，觀摩示範、案例分析等多種形式，加強稽查人員能力素質的培養鍛煉，使其不斷提高。省里計劃今年分期分批組織對各市經辦機構負責人和稽查（核）人員集中培訓。各市也要抓好縣級經辦機構負責人和稽查人員的培訓。要加強對稽查（核）人員的管理和教育，嚴格遵守稽查工作紀律，正確行使手中權利，強化服務意識，自覺接受群眾監督，樹立社會保險稽查（核）的良好形象。

（七）開拓創新，建立社會保險稽查（核）的長效機制。當前，我國正處在經濟體制深刻變革和經濟結構戰略性調整過程中，建立健全與經濟發展水平相適應的社會保障體系，既是全面建設小康社會和發展社會主義市場經濟的必然要求，也是保持社會穩定和國家長治久安的根本大計。我們要從社會保障事業長遠發展的需要出發，兼顧當前和長遠，在扎扎實實做好當前工作基礎上，開拓創新，建立社會保險稽查（核）工作的長效機制。

要積極探索建立參保單位繳費誠信制度。建立單位繳費誠信制度是建立社會誠信體系的重要內容，對於促進參保對象按時、足額繳費，引導勞動者依法維權，提高社會保險管理工作水平具有重要意義。單位繳費誠信制度，是社會保險經辦機構依法行使稽查職能，對參保單位遵守社會保險法律法規，申報繳納社會保險費的情況稽查核定後，按其誠實守信程度分為不同的信用等級，實行分類監管的一項制度。要建立企業履行繳費義務的信用記錄，建立健全企業誠信信息庫，有條件的地方實施聯網共享，信息互換，充分整合利用各種信息資源，建立公正、公開、高效的稽查信息體系，評選「社會保險繳費誠信單位」予以褒獎；對失信單位採取記錄、告誡、警告、處罰等手段，促其改正。最近，勞動保障部社保中心制定下發了《關於推行企業社會保險誠信制度的指導意見》（徵求意見稿），將在修改後正式印發。我省也將按照勞動保障部的部署，在認真學習外省先進經驗，深入調查研究的基礎上建立和推行單位繳費誠信制度，促進參保單位按時足額繳納社會保險費。
要發揮新聞媒體的作用，動員社會力量監督單位參保繳費。充分發揮電台、電視台、報紙、雜志等新聞媒體的「喉舌」作用，既大力宣傳依法參保繳費的單位，提高他們的知名度；也要對那些拒不參加社會保險、隱瞞繳費人數和工資基數，少繳瞞繳社會保險費，損害職工權益的反面典型予以曝光，營造依法繳費光榮的環境和氛圍，動員社會輿論關心和支持社會保險工作，監督企業繳費行為。